Tuhkausilmoitus	Tuhkausilmoituksen päiväys

     
	
Vainajan sukunimi

     
	Etunimet

     	
Kunta

     
	Henkilötunnus

     	Kuolinaika

     	
Siunauspaikka

     
	Siunausaika

     	Tuhkausaika

     	
Lupa hautaamiseen

     
	Uurnan noutoaika

     	
Tuhkan hautauspaikka

     
	Muut toimenpiteet

 Uurna hautaustoimistosta
 Omaisen oma uurna
 Seurakunnan uurna, pahvi
 Seurakunnan lainauurna

     	
Omainen / asioita hoitava (nimi, hetu, osoite, puhelin)

     
	Hautaustoimisto

     	
Laskutustiedot

     

Krematorio/seurakunta täyttää
	
Hautauslupa

 Hautauslupa Imatran kirkkoherranvirastossa	
Tuhkauspäivä

     
	Tuhkausnumero

     	

 Laskutettu

Tuhkakuitti
Tuhka on kuolinpesän puolesta vastaanotettu 
	
Imatralla

     
	Omaisten edustaja

__________________________________________________	
Uurnan luovuttaja	
     
__________________________________________________
Nimen selvennys